https://mfa-web1.syspark.net/ MFA, la société d'assurance mutuelle pour les particuliers et les taxis depuis 85 ans. Obtenez un tarif en ligne pour votre assurance auto, habitation et taxi. fr SPIP - www.spip.net https://mfa-web1.syspark.net/IMG/siteon0.png https://mfa-web1.syspark.net/ 190 850 https://mfa-web1.syspark.net/Camping-Car-tarif.html https://mfa-web1.syspark.net/Camping-Car-tarif.html 2010-09-20T19:29:16Z text/html fr admin - <a href="https://mfa-web1.syspark.net/-Calculez-votre-tarif-en-ligne-.html" rel="directory">Calculez votre tarif en ligne :</a> <img src="IMG/arton113.png" alt="" align="right" width="150" height="150" onmouseover="this.src='IMG/artoff113.png'" onmouseout="this.src='https://mfa-web1.syspark.net/IMG/arton113.png'" class="spip_logos" /> <div class='rss_texte'><a name='form15'></a> <div class='spip_forms form_15'> <div class='spip_descriptif titre_noir_12'>Devis Camping-Car MFA</div> <form method='post' action='spip.php?page=backend#form15' enctype='multipart/form-data' autocomplete='off'> <div> <input name='page' value='backend' type='hidden' /> <input type='hidden' 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for="input-15-date_acquisition">A quelle date</label> : </span> <div id='dateAcquisition'><input type="text" name='date_acquisition' id='input-15-date_acquisition' value="" class='date-picker date formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ date_immatriculation'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-date_immatriculation">Date du certificat d'immatriculation</label> : </span> <div id='dateImmatriculation'><input type="text" name='date_immatriculation' id='input-15-date_immatriculation' value="" class='date-picker date formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ date_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-date_1">Date de 1ère mise en circulation</label> : </span> <div id='dateMiseEnCirculationCampingCar'><input type="text" name='date_1' id='input-15-date_1' value="" class='date-picker date formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_1">Type de véhicule</label> : </span> <div id='typeVehiculeCampingCar'><input type="text" name='ligne_1' id='input-15-ligne_1' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_2'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_2">Marque</label> : </span> <div id='marque'><input type="text" name='ligne_2' id='input-15-ligne_2' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_21'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_21">Energie</label> : </span> <div id='energieCampingCar'><input type="text" name='ligne_21' id='input-15-ligne_21' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ num_1'> <span class='spip_form_label'> <label 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code_postal_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-code_postal_1">Code postal du lieu de garage</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='postalCampingCar'><input type="text" name='code_postal_1' id='input-15-code_postal_1' value="" class=' code_postal forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_7'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_7">Commune</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='communeCampingCar'><input type="text" name='ligne_7' id='input-15-ligne_7' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_23'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_23">Usage</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='usageCampingCar'><input type="text" name='ligne_23' 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class='spip_form_champ date_3'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-date_3">Date d'obtention du permis de conduire</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='datePermis'><input type="text" name='date_3' id='input-15-date_3' value="" class='date-picker date forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_9'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_9">Permis de moins d'un an</label> : </span> <div id='flagPermisUnAn' class='hidden'><input type="text" name='ligne_9' id='input-15-ligne_9' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_2'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Votre ancienneté d'assurance</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='anciennete'> <select name='select_2' id='input-15-select_2' class='fondl'> <option value=''></option> <option value='select_2_1' > Moins d'un an </option> <option value='select_2_2' > De un à deux ans </option> <option value='select_2_3' > Plus de deux ans </option> </select> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ num_2'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-num_2">Réduction - Majoration</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <span class="formInfo"><a href="https://mfa-web1.syspark.net/spip.php?page=forms_tip&id_form=15&champ=num_2&width=200" class="jTip" id='aide-15-num_2'><img src="https://mfa-web1.syspark.net/local/cache-vignettes/L16xH16/ico_aide-97bb9.gif"/ width='16' height='16' style='height:16px;width:16px;' class='' ></a></span> <div id='bonus'><input type="text" name='num_2' id='input-15-num_2' value="" class=' num forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_3'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Depuis combien d'années</span> : </span> <div id='bonus50' class='hidden'> <select name='select_3' id='input-15-select_3' class='fondo'> <option value=''></option> <option value='select_3_1' > Depuis 1 an </option> <option value='select_3_2' > Depuis 2 ans </option> <option value='select_3_3' > Depuis 3 ans et plus </option> </select> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ num_3'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-num_3">Nombres de sinistres responsables des 3 dernières années</label> : </span> <span class="formInfo"><a href="https://mfa-web1.syspark.net/spip.php?page=forms_tip&id_form=15&champ=num_3&width=200" class="jTip" id='aide-15-num_3'><img src="https://mfa-web1.syspark.net/local/cache-vignettes/L16xH16/ico_aide-97bb9.gif"/ width='16' height='16' style='height:16px;width:16px;' class='' ></a></span> <div id='nbSinistresResp'><input type="text" name='num_3' id='input-15-num_3' value="" class=' num formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ date_4'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-date_4">Date du dernier sinistre responsable</label> : </span> <div id='dateSinistreResp' class='hidden'><input type="text" name='date_4' id='input-15-date_4' value="" class='date-picker date formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ num_4'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-num_4">Nombres de sinistres non responsables des 3 dernières années</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <span class="formInfo"><a href="https://mfa-web1.syspark.net/spip.php?page=forms_tip&id_form=15&champ=num_4&width=200" class="jTip" id='aide-15-num_4'><img src="https://mfa-web1.syspark.net/local/cache-vignettes/L16xH16/ico_aide-97bb9.gif"/ width='16' height='16' style='height:16px;width:16px;' class='' ></a></span> <div id='nbSinistresNonResp'><input type="text" name='num_4' id='input-15-num_4' value="" class=' num forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_4'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Le véhicule est en leasing ou location avec option d'achat</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='leasing'> <ul class='spip_form_choix_unique'> <li> <input type='radio' name='select_4' value='select_4_1' id='input-15-select_4_1' /> <label for='input-15-select_4_1'>Oui</label> </li> <li> <input type='radio' name='select_4' value='select_4_2' id='input-15-select_4_2' /> <label for='input-15-select_4_2'>Non</label> </li> </ul> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_10'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_10">Calcul du tarif</label> : </span> <div id='flagCalcul' class='hidden'><input type="text" name='ligne_10' id='input-15-ligne_10' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_11'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_11">Montant tarif</label> : </span> <div id='montantTarif' class='hidden'><input type="text" name='ligne_11' id='input-15-ligne_11' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_12'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_12">Popup fermée</label> : </span> <div id='popupFermee' class='hidden'><input type="text" name='ligne_12' id='input-15-ligne_12' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> </fieldset><fieldset class='separateur_4'><legend>Informations complémentaires 4/4</legend> <div class='spip_form_champ select_5'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Formule de garantie souhaitée</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='formule' class='hidden'> <select name='select_5' id='input-15-select_5' class='fondl'> <option value=''></option> <option value='select_5_1' > Campo'Malin </option> <option value='select_5_2' > Campo'Complet </option> </select> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_6'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Sociétaire MFA</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='societaire'> <ul class='spip_form_choix_unique'> <li> <input type='radio' name='select_6' value='select_6_1' id='input-15-select_6_1' /> <label for='input-15-select_6_1'>Oui</label> </li> <li> <input type='radio' name='select_6' value='select_6_2' id='input-15-select_6_2' /> <label for='input-15-select_6_2'>Non</label> </li> </ul> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_13'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_13">Numéro de sociètaire MFA</label> : </span> <div id='numerosocietaire' class='hidden'><input type="text" name='ligne_13' id='input-15-ligne_13' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_7'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Civilité</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='civilite'> <select name='select_7' id='input-15-select_7' class='fondl'> <option value=''></option> <option value='select_7_1' > M </option> <option value='select_7_2' > Mme </option> <option value='select_7_3' > Melle </option> </select> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_14'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_14">Nom</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='nom'><input type="text" name='ligne_14' id='input-15-ligne_14' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_15'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_15">Prénom</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='prenom'><input type="text" name='ligne_15' id='input-15-ligne_15' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ email_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-email_1">Adresse e-mail</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <span class='spip_form_label_details'>Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).</span> <div id='mail'><input type="text" name='email_1' id='input-15-email_1' value="" class=' email forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ telephone_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-telephone_1">Numéro de téléphone</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='telephonecontact'><input type="text" name='telephone_1' id='input-15-telephone_1' value="" class=' telephone forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_16'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_16">Adresse</label> : </span> <div id='adresse'><input type="text" name='ligne_16' id='input-15-ligne_16' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_17'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_17">Complèment</label> : </span> <div id='complement'><input type="text" name='ligne_17' id='input-15-ligne_17' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ code_postal_2'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-code_postal_2">Code postal</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='postal'><input type="text" name='code_postal_2' id='input-15-code_postal_2' value="" class=' code_postal forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_18'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_18">Commune</label> : </span> <div id='commune'><input type="text" name='ligne_18' id='input-15-ligne_18' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_29'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_29">Numéro d'immatriculation du bien à assurer</label> : </span> <span class='spip_form_label_details'>Votre saisie doit comporter 7 caractères sans tirets. Par exemple : AA123AA.</span> <div id='immatriculation'><input type="text" name='ligne_29' id='input-15-ligne_29' value="" class=' immatriculation formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ email_2'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-email_2">emailCommercial</label> : </span> <span class='spip_form_label_details'>Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).</span> <div id='emailCommercial'><input type="text" name='email_2' id='input-15-email_2' value="" class=' email formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_10'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Comment nous avez-vous connus ?</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='connus'> <select name='select_10' id='input-15-select_10' class='fondl'> <option value=''></option> <option value='select_10_1' > par des recherches sur Internet </option> <option value='select_10_2' > par des relations </option> <option value='select_10_3' > par un courrier envoyé par la MFA </option> <option value='select_10_5' > par la proximité avec une agence MFA </option> <option value='select_10_8' > j'ai un code partenaire </option> <option value='select_10_9' > autre cas </option> </select> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_25'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_25">Veuillez préciser comment vous nous avez connus <i style="font-weight: normal">[Obligatoire]</i></label> : </span> <div id='precision' class='hidden'><input type="text" name='ligne_25' id='input-15-ligne_25' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_26'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_26"><strong id="titre_nom_ligne_28">Veuillez renseigner le code partenaire<i style="font-weight: normal">[Obligatoire]</i></label> : </span> <div id='codepartenaire' class='hidden'><input type="text" name='ligne_26' id='input-15-ligne_26' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ multiple_1'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>J'accepte de recevoir des offres de la MFA</span> : </span> <div id='filleul_optin'></div> <input type='hidden' name='multiple_1[]' id='input-15-multiple_1' value='' /> <ul class="spip_form_choix_multiple"> <li> <input type='checkbox' name='multiple_1[]' id='input-15-multiple_1_1' value='multiple_1_1' /> <label for='input-15-multiple_1_1'>par mail</label></li> </ul> <ul class="spip_form_choix_multiple"> <li> <input type='checkbox' name='multiple_1[]' id='input-15-multiple_1_2' value='multiple_1_2' /> <label for='input-15-multiple_1_2'>par SMS</label></li> </ul> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_27'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_27">En validant ce formulaire, vous acceptez d'être appelé sur le numéro de téléphone inscrit, par un chargé de clientèle de la MFA, dans le but de vous apporter des conseils et des explications avant l'envoi du devis.</label> : </span> <div id='appelOK' ><input type="text" name='ligne_27' id='input-15-ligne_27' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_31'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-15-ligne_31">Les informations recueillies sur ce formulaire font l'objet d'un traitement informatisé par La Mutuelle Fraternelle d'Assurances (MFA) pour la réalisation d'un devis d'assurance. Elles sont destinées exclusivement à la MFA. Elles sont utilisées par l'agence MFA de votre secteur afin de vous proposer le contrat qui répond le mieux à vos besoins, et vous faire bénéficier des offres commerciales en cours. Elles sont également utilisées par les services internes de la MFA, comme par exemple le département marketing, dans un but statistique et de connaissance des besoins des sociétaires. Conformément à la loi Informatique et Libertés (loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée) et au règlement européen n°2016/679, vous disposez de droits, d'accès, d'information, de rectification, d'opposition, d'effacement et de portabilité des données vous concernant, que vous pouvez exercer en adressant votre demande, accompagnée d'une copie d'un titre d'identité en cours de validité, à : MFA - Délégué à la Protection des Données 6 rue Fournier - BP 311- 92111 Clichy Cedex ou par courrier électronique à : <u>dpo@mfa.fr</u> Pour en savoir plus sur notre politique de confidentialité, <a target="_blank" href="https://mfa.fr/politique-de-confidentialite/">cliquez ici</a>.</label> </span> <div id='confidentialite' ><input type="text" name='ligne_31' id='input-15-ligne_31' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> </fieldset><fieldset class='separateur_tarif'><legend>Tarifs</legend> <div class='spip_form_champ textestatique_tarif'> </div> </fieldset> <div style='display:none;'><label for="nobotnobot-15">Veuillez laisser ce champ vide :</label><input type="text" name="nobotnobot" id="nobotnobot-15" value="" size="10" /></div> <fieldset class="separateur_captcha"> <legend>Code de verification</legend> <div class="spip_form_champ"> <span class="spip_form_label"> <label for="captcha2">Recopiez, SVP, le code ci-dessous </label> <span class="spip_form_label_obligatoire">[Obligatoire]</span> : </span><br /> <img id="imgCaptcha" src="https://mfa-web1.syspark.net/plugins/captcha2/create_image.php?uri=&format=jpg" alt="captcha" style='max-width: 520px; max-height: 100000px' /><br /> <input type="text" class="forml" name="captcha2" id="captcha2" value="" size="10" /> </div> </fieldset> <div style='text-align:center' class='spip_bouton'><input type="submit" name='Valider' value="Valider" /></div> <script src="https://mfa-web1.syspark.net/plugins/forms_et_tables_1_9_1/javascript/jtip.js" type="text/javascript"></script> <script type="text/javascript" src="https://mfa-web1.syspark.net/squelettes/javascript/jquery-calendar.js"></script> <script type="text/javascript" src="https://mfa-web1.syspark.net/squelettes/javascript/jquery-calendar-fr.js"></script> <script type="text/javascript"><!-- addLoadEvent(function() { popUpCal.setDefaults({autoPopUp: 'both', buttonImageOnly: true, buttonImage: 'squelettes/images/formulaires/ico_calendrier_16par16.gif', buttonText: 'Calendrier', speed:'', yearRange: (new Date().getFullYear()-100)+':'+(new Date().getFullYear()) }); $('input.date-picker').calendar(); }); //--></script> </div> </form> </div> <p class="spip"></form15></p></div> https://mfa-web1.syspark.net/Habitation.html https://mfa-web1.syspark.net/Habitation.html 2009-03-25T14:44:25Z text/html fr admin - <a href="https://mfa-web1.syspark.net/-Calculez-votre-tarif-en-ligne-.html" rel="directory">Calculez votre tarif en ligne :</a> <img src="IMG/arton102.png" alt="" align="right" width="150" height="150" onmouseover="this.src='IMG/artoff102.png'" onmouseout="this.src='https://mfa-web1.syspark.net/IMG/arton102.png'" class="spip_logos" /> <div class='rss_texte'><a name='form12'></a> <div class='spip_forms form_12'> <div class='spip_descriptif titre_noir_12'></div> <form method='post' action='spip.php?page=backend#form12' enctype='multipart/form-data' autocomplete='off'> <div> <input name='page' value='backend' type='hidden' /> <input type='hidden' name='ajout_reponse' value='12' /> <input type='hidden' name='id_donnee' value='0' /> <input type='hidden' name='retour_form' value='' /> </div> <div id="form"> <fieldset class='separateur_attention'><legend>Attention</legend> <div class='spip_form_champ textestatique_2'> <img src="local/cache-vignettes/L50xH50/ruboff246-d7e64-5f086.png" alt="" width='50' height='50' onmouseover="this.src='local/cache-vignettes/L50xH50/ruboff246-d7e64-5f086.png'" onmouseout="this.src='https://mfa-web1.syspark.net/IMG/rubon246.png'" class='spip_logos format_png' / style='height:50px;width:50px;' > </div> <div class='spip_form_champ textestatique_1'> La valeur renseignée dépasse nos limites d'acceptation. Merci de renseigner les éléments suivants pour que nous puissions prendre contact avec vous rapidement. </div> </fieldset><fieldset class='separateur_1'><legend>Description du bien</legend> <div class='spip_form_champ select_11'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-select_11">Profil</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='profil'><input type="text" name='select_11' id='input-12-select_11' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ date_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-date_1">Date de naissance</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='dateNaissance'><input type="text" name='date_1' id='input-12-date_1' value="" class='date-picker date forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ code_postal_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-code_postal_1">Code postal</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='postalAuto'><input type="text" name='code_postal_1' id='input-12-code_postal_1' value="" class=' code_postal forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_1">Commune</label> : </span> <div id='communeAuto'><input type="text" name='ligne_1' id='input-12-ligne_1' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-select_1">Nombre de pièces</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <span class="formInfo"><a href="https://mfa-web1.syspark.net/spip.php?page=forms_tip&id_form=12&champ=select_1&width=200" class="jTip" id='aide-12-select_1'><img src="https://mfa-web1.syspark.net/local/cache-vignettes/L16xH16/ico_aide-97bb9.gif"/ width='16' height='16' style='height:16px;width:16px;' class='' ></a></span> <div id='nbPieces'><input type="text" name='select_1' id='input-12-select_1' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ num_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-num_1">Surface habitable (m²)</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <span class="formInfo"><a href="https://mfa-web1.syspark.net/spip.php?page=forms_tip&id_form=12&champ=num_1&width=200" class="jTip" id='aide-12-num_1'><img src="https://mfa-web1.syspark.net/local/cache-vignettes/L16xH16/ico_aide-97bb9.gif"/ width='16' height='16' style='height:16px;width:16px;' class='' ></a></span> <div id='surface'><input type="text" name='num_1' id='input-12-num_1' value="" class=' num forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_8'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_8">A quel titre occupez-vous ce logement ?</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='qualiteClient'><input type="text" name='ligne_8' id='input-12-ligne_8' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_16'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_16">Nombre de colocataire</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='nbColocataire'><input type="text" name='ligne_16' id='input-12-ligne_16' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_13'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_13">Type de logement</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='logement'><input type="text" name='ligne_13' id='input-12-ligne_13' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_12'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-select_12">Type d'occupation</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='typeOccupation'><input type="text" name='select_12' id='input-12-select_12' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_15'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_15">Capital mobilier (€)</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <span class="formInfo"><a href="https://mfa-web1.syspark.net/spip.php?page=forms_tip&id_form=12&champ=ligne_15&width=200" class="jTip" id='aide-12-ligne_15'><img src="https://mfa-web1.syspark.net/local/cache-vignettes/L16xH16/ico_aide-97bb9.gif"/ width='16' height='16' style='height:16px;width:16px;' class='' ></a></span> <div id='capital' ><input type="text" name='ligne_15' id='input-12-ligne_15' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_4'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-select_4">Dépendances</label> : </span> <span class="formInfo"><a href="https://mfa-web1.syspark.net/spip.php?page=forms_tip&id_form=12&champ=select_4&width=200" class="jTip" id='aide-12-select_4'><img src="https://mfa-web1.syspark.net/local/cache-vignettes/L16xH16/ico_aide-97bb9.gif"/ width='16' height='16' style='height:16px;width:16px;' class='' ></a></span> <div id='dependances'><input type="text" name='select_4' id='input-12-select_4' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ num_3'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-num_3">Surface des dépendances (m²)</label> : </span> <span class="formInfo"><a href="https://mfa-web1.syspark.net/spip.php?page=forms_tip&id_form=12&champ=num_3&width=200" class="jTip" id='aide-12-num_3'><img src="https://mfa-web1.syspark.net/local/cache-vignettes/L16xH16/ico_aide-97bb9.gif"/ width='16' height='16' style='height:16px;width:16px;' class='' ></a></span> <div id='surfaceDependances' class='hidden'><input type="text" name='num_3' id='input-12-num_3' value="" class=' num formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_13'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-select_13">Surface terrain</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='surfaceTerrain'><input type="text" name='select_13' id='input-12-select_13' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_10'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_10">Calcul du tarif</label> : </span> <div id='flagCalcul' class='hidden'><input type="text" name='ligne_10' id='input-12-ligne_10' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_12'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_12">Montant tarif</label> : </span> <div id='montantTarif' class='hidden'><input type="text" name='ligne_12' id='input-12-ligne_12' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ num_4'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-num_4">Nombre d'enfants scolarisés</label> : </span> <span class="formInfo"><a href="https://mfa-web1.syspark.net/spip.php?page=forms_tip&id_form=12&champ=num_4&width=200" class="jTip" id='aide-12-num_4'><img src="https://mfa-web1.syspark.net/local/cache-vignettes/L16xH16/ico_aide-97bb9.gif"/ width='16' height='16' style='height:16px;width:16px;' class='' ></a></span> <div id='nb_enfants'><input type="text" name='num_4' id='input-12-num_4' value="" class=' num formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_14'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_14">Popup fermée</label> : </span> <div id='popupFermee' class='hidden'><input type="text" name='ligne_14' id='input-12-ligne_14' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> </fieldset><fieldset class='separateur_2'><legend>Informations complémentaires</legend> <div class='spip_form_champ select_6'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Sociétaire MFA</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='societaire'> <ul class='spip_form_choix_unique'> <li> <input type='radio' name='select_6' value='select_6_1' id='input-12-select_6_1' /> <label for='input-12-select_6_1'>Oui</label> </li> <li> <input type='radio' name='select_6' value='select_6_2' id='input-12-select_6_2' /> <label for='input-12-select_6_2'>Non</label> </li> </ul> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_4'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_4">Numéro de sociétaire MFA</label> : </span> <div id='numerosocietaire' class='hidden'><input type="text" name='ligne_4' id='input-12-ligne_4' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_7'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Civilité</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='civilite'> <select name='select_7' id='input-12-select_7' class='fondl'> <option value=''></option> <option value='select_7_1' > M </option> <option value='select_7_2' > Melle </option> <option value='select_7_3' > Mme </option> </select> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_2'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_2">Nom</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='nom'><input type="text" name='ligne_2' id='input-12-ligne_2' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_3'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_3">Prénom</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='prenom'><input type="text" name='ligne_3' id='input-12-ligne_3' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ email_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-email_1">Adresse e-mail</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <span class='spip_form_label_details'>Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).</span> <div id='mail'><input type="text" name='email_1' id='input-12-email_1' value="" class=' email forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ telephone_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-telephone_1">Numéro de téléphone</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='telephonecontact'><input type="text" name='telephone_1' id='input-12-telephone_1' value="" class=' telephone forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_5'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_5">Adresse</label> : </span> <div id='adresse'><input type="text" name='ligne_5' id='input-12-ligne_5' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_6'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_6">Complément</label> : </span> <div id='complement'><input type="text" name='ligne_6' id='input-12-ligne_6' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ code_postal_2'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-code_postal_2">Code postal</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='postal'><input type="text" name='code_postal_2' id='input-12-code_postal_2' value="" class=' code_postal forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_7'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_7">Commune</label> : </span> <div id='commune' class='hidden'><input type="text" name='ligne_7' id='input-12-ligne_7' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ email_2'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-email_2">emailCommercial</label> : </span> <span class='spip_form_label_details'>Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).</span> <div id='emailCommercial'><input type="text" name='email_2' id='input-12-email_2' value="" class=' email formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_14'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Comment nous avez-vous connus ?</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='connus'> <select name='select_14' id='input-12-select_14' class='fondl'> <option value=''></option> <option value='select_14_1' > par des recherches sur Internet </option> <option value='select_14_2' > par des relations </option> <option value='select_14_3' > par un courrier envoyé par la MFA </option> <option value='select_14_5' > par la proximité avec une agence MFA </option> <option value='select_14_8' > j'ai un code partenaire </option> <option value='select_14_9' > autre cas </option> </select> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_22'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_22">Veuillez préciser comment vous nous avez connus <i style="font-weight: normal">[Obligatoire]</i></label> : </span> <div id='precision' class='hidden'><input type="text" name='ligne_22' id='input-12-ligne_22' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_26'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_26">Veuillez renseigner le code partenaire<i style="font-weight: normal">[Obligatoire]</i></label> : </span> <div id='codepartenaire' class='hidden'><input type="text" name='ligne_26' id='input-12-ligne_26' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_15'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Etes-vous parrainé par un sociétaire ?</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='parraine'> <ul class='spip_form_choix_unique'> <li> <input type='radio' name='select_15' value='select_15_1' id='input-12-select_15_1' /> <label for='input-12-select_15_1'>Oui</label> </li> <li> <input type='radio' name='select_15' value='select_15_2' id='input-12-select_15_2' /> <label for='input-12-select_15_2'>Non</label> </li> </ul> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_23'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_23">Nom du parrain <i style="font-weight: normal">[Obligatoire]</i></label> : </span> <div id='parrain_nom' class='hidden'><input type="text" name='ligne_23' id='input-12-ligne_23' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_24'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_24">Prénom du parrain <i style="font-weight: normal">[Obligatoire]</i></label> : </span> <div id='parrain_prenom' class='hidden'><input type="text" name='ligne_24' id='input-12-ligne_24' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_25'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_25">Numéro de sociétaire du parrain <i style="font-weight: normal">[Obligatoire]</i></label> : </span> <div id='parrain_numerosocietaire' class='hidden'><input type="text" name='ligne_25' id='input-12-ligne_25' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ multiple_1'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Je souhaite recevoir des informations sur les produits et services de la MFA, ainsi que ses offres<BR>promotionnelles</span> : </span> <div id='filleul_optin'></div> <input type='hidden' name='multiple_1[]' id='input-12-multiple_1' value='' /> <ul class="spip_form_choix_multiple"> <li> <input type='checkbox' name='multiple_1[]' id='input-12-multiple_1_1' value='multiple_1_1' /> <label for='input-12-multiple_1_1'>par mail</label></li> </ul> <ul class="spip_form_choix_multiple"> <li> <input type='checkbox' name='multiple_1[]' id='input-12-multiple_1_2' value='multiple_1_2' /> <label for='input-12-multiple_1_2'>par SMS</label></li> </ul> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_27'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_27">En validant ce formulaire, vous acceptez d'être appelé sur le numéro de téléphone inscrit, par un chargé de clientèle de la MFA, dans le but de vous apporter des conseils et des explications avant l'envoi du devis.</label> </span> <div id='appelOK' ><input type="text" name='ligne_27' id='input-12-ligne_27' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_31'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_31">Les informations recueillies sur ce formulaire font l'objet d'un traitement informatisé par La Mutuelle Fraternelle d'Assurances (MFA) pour la réalisation d'un devis d'assurance. Elles sont destinées exclusivement à la MFA. Elles sont utilisées par l'agence MFA de votre secteur afin de vous proposer le contrat qui répond le mieux à vos besoins, et vous faire bénéficier des offres commerciales en cours. Elles sont également utilisées par les services internes de la MFA, comme par exemple le département marketing, dans un but statistique et de connaissance des besoins des sociétaires. Conformément à la loi Informatique et Libertés (loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée) et au règlement européen n°2016/679, vous disposez de droits, d'accès, d'information, de rectification, d'opposition, d'effacement et de portabilité des données vous concernant, que vous pouvez exercer en adressant votre demande, accompagnée d'une copie d'un titre d'identité en cours de validité, à : MFA - Délégué à la Protection des Données 6 rue Fournier - BP 311- 92111 Clichy Cedex ou par courrier électronique à : <u>dpo@mfa.fr</u> Pour en savoir plus sur notre politique de confidentialité, <a target="_blank" href="https://mfa.fr/politique-de-confidentialite/">cliquez ici</a>.</label> </span> <div id='confidentialite' ><input type="text" name='ligne_31' id='input-12-ligne_31' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> </fieldset><fieldset class='separateur_3'><legend>Packs et options</legend> <div class='spip_form_champ ligne_17'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_17">Pack protection</label> : </span> <div id='pac_pp1'><input type="text" name='ligne_17' id='input-12-ligne_17' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_19'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_19">Pack jardin</label> : </span> <div id='pac_pja'><input type="text" name='ligne_19' id='input-12-ligne_19' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_18'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_18">Pack protection +</label> : </span> <div id='pac_pp2'><input type="text" name='ligne_18' id='input-12-ligne_18' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_20'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_20">Option valeur a neuf</label> : </span> <div id='opt_van'><input type="text" name='ligne_20' id='input-12-ligne_20' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_21'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_21">Option individuelle scolaire</label> : </span> <div id='opt_sco'><input type="text" name='ligne_21' id='input-12-ligne_21' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_28'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-12-ligne_28">Nouveau champ</label> : </span> <input type="text" name='ligne_28' id='input-12-ligne_28' value="" class=' ligne formo' size='40' /> <span class='nettoyeur'> </span> </div> </fieldset><fieldset class='separateur_tarif'><legend>Tarifs</legend> <div class='spip_form_champ textestatique_tarif'> </div> </fieldset> <div style='display:none;'><label for="nobotnobot-12">Veuillez laisser ce champ vide :</label><input type="text" name="nobotnobot" id="nobotnobot-12" value="" size="10" /></div> <fieldset class="separateur_captcha"> <legend>Code de verification</legend> <div class="spip_form_champ"> <span class="spip_form_label"> <label for="captcha2">Recopiez, SVP, le code ci-dessous </label> <span class="spip_form_label_obligatoire">[Obligatoire]</span> : </span><br /> <img id="imgCaptcha" src="https://mfa-web1.syspark.net/plugins/captcha2/create_image.php?uri=&format=jpg" alt="captcha" style='max-width: 520px; max-height: 100000px' /><br /> <input type="text" class="forml" name="captcha2" id="captcha2" value="" size="10" /> </div> </fieldset> <div style='text-align:center' class='spip_bouton'><input type="submit" name='Valider' value="Valider" /></div> <script src="https://mfa-web1.syspark.net/plugins/forms_et_tables_1_9_1/javascript/jtip.js" type="text/javascript"></script> <script type="text/javascript" src="https://mfa-web1.syspark.net/squelettes/javascript/jquery-calendar.js"></script> <script 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</li> <li> <input type='radio' name='select_20' value='select_20_2' id='input-6-select_20_2' /> <label for='input-6-select_20_2'>Non, il est déjà en ma possession</label> </li> </ul> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ date_acquisition'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-date_acquisition">A quelle date</label> : </span> <div id='dateAcquisition'><input type="text" name='date_acquisition' id='input-6-date_acquisition' value="" class='date-picker date formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ date_immatriculation'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-date_immatriculation">Date du certificat d'immatriculation</label> : </span> <div id='dateImmatriculation'><input type="text" name='date_immatriculation' id='input-6-date_immatriculation' value="" class='date-picker date formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ 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class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_20">Calcul du tarif</label> : </span> <div id='flagCalcul' class='hidden'><input type="text" name='ligne_20' id='input-6-ligne_20' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_22'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_22">Montant tarif</label> : </span> <div id='montantTarif' class='hidden'><input type="text" name='ligne_22' id='input-6-ligne_22' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_23'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_23">Popup fermée</label> : </span> <div id='popupFermee' class='hidden'><input type="text" name='ligne_23' id='input-6-ligne_23' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> </fieldset><fieldset class='separateur_3'><legend>Informations complémentaires 4/4</legend> <div class='spip_form_champ select_16'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Formule de garantie souhaitée</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='formule' class='hidden'> <select name='select_16' id='input-6-select_16' class='fondl'> <option value=''></option> <option value='select_16_1' > Auto Simple </option> <option value='select_16_2' > Auto Eco </option> <option value='select_16_3' > Auto Malin </option> <option value='select_16_4' > Auto Complet </option> </select> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_7'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Sociétaire MFA</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='societaire'> <ul class='spip_form_choix_unique'> <li> <input type='radio' name='select_7' value='select_7_1' id='input-6-select_7_1' /> <label for='input-6-select_7_1'>Oui</label> </li> <li> <input type='radio' name='select_7' value='select_7_2' id='input-6-select_7_2' /> <label for='input-6-select_7_2'>Non</label> </li> </ul> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_11'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_11">Numéro de sociétaire MFA</label> : </span> <div id='numerosocietaire' class='hidden'><input type="text" name='ligne_11' id='input-6-ligne_11' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_10'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Civilité</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='civilite'> <select name='select_10' id='input-6-select_10' class='fondl'> <option value=''></option> <option value='select_10_1' > M </option> <option value='select_10_2' > Mme </option> <option value='select_10_3' > Melle </option> </select> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_2'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_2">Nom</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='nom'><input type="text" name='ligne_2' id='input-6-ligne_2' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_3'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_3">Prénom</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='prenom'><input type="text" name='ligne_3' id='input-6-ligne_3' value="" class=' ligne forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ telephone_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-telephone_1">Numéro de téléphone</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='telephonecontact'><input type="text" name='telephone_1' id='input-6-telephone_1' value="" class=' telephone forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ email_1'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-email_1">Adresse e-mail</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <span class='spip_form_label_details'>Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).</span> <div id='mail'><input type="text" name='email_1' id='input-6-email_1' value="" class=' email forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_15'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_15">Adresse</label> : </span> <div id='adresse'><input type="text" name='ligne_15' id='input-6-ligne_15' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_16'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_16">Complément</label> : </span> <div id='complement'><input type="text" name='ligne_16' id='input-6-ligne_16' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ code_postal_2'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-code_postal_2">Code postal</label> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='postal'><input type="text" name='code_postal_2' id='input-6-code_postal_2' value="" class=' code_postal forml' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_17'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_17">Commune</label> : </span> <div id='commune'><input type="text" name='ligne_17' id='input-6-ligne_17' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_29'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_29">Numéro d'immatriculation du bien à assurer</label> : </span> <span class='spip_form_label_details'>Votre saisie doit comporter 7 caractères sans tirets. Par exemple : AA123AA.</span> <div id='immatriculation'><input type="text" name='ligne_29' id='input-6-ligne_29' value="" class=' immatriculation formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ email_2'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-email_2">emailCommercial</label> : </span> <span class='spip_form_label_details'>Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).</span> <div id='emailCommercial'><input type="text" name='email_2' id='input-6-email_2' value="" class=' email formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_17'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Comment nous avez-vous connus ?</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='connus'> <select name='select_17' id='input-6-select_17' class='fondl'> <option value=''></option> <option value='select_17_1' > par des recherches sur Internet </option> <option value='select_17_2' > par des relations </option> <option value='select_17_3' > par un courrier envoyé par la MFA </option> <option value='select_17_5' > par la proximité avec une agence MFA </option> <option value='select_17_6' > par un salon ou un congrès taxi </option> <option value='select_17_7' > par une formation taxi </option> <option value='select_17_8' > j'ai un code partenaire </option> <option value='select_17_9' > autre cas </option> </select> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_24'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_24">Veuillez préciser comment vous nous avez connus <i style="font-weight: normal">[Obligatoire]</i></label> : </span> <div id='precision' class='hidden'><input type="text" name='ligne_24' id='input-6-ligne_24' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_28'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_28">Veuillez renseigner le code partenaire<i style="font-weight: normal">[Obligatoire]</i></label> : </span> <div id='codepartenaire' class='hidden'><input type="text" name='ligne_28' id='input-6-ligne_28' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ select_18'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Etes-vous parrainé par un sociétaire ?</span> <span class='spip_form_label_obligatoire'> [Obligatoire]</span> : </span> <div id='parraine'> <ul class='spip_form_choix_unique'> <li> <input type='radio' name='select_18' value='select_18_1' id='input-6-select_18_1' /> <label for='input-6-select_18_1'>Oui</label> </li> <li> <input type='radio' name='select_18' value='select_18_2' id='input-6-select_18_2' /> <label for='input-6-select_18_2'>Non</label> </li> </ul> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_25'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_25">Nom du parrain <i style="font-weight: normal">[Obligatoire]</i></label> : </span> <div id='parrain_nom' class='hidden'><input type="text" name='ligne_25' id='input-6-ligne_25' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_26'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_26">Prénom du parrain <i style="font-weight: normal">[Obligatoire]</i></label> : </span> <div id='parrain_prenom' class='hidden'><input type="text" name='ligne_26' id='input-6-ligne_26' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_27'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_27">Numéro de sociétaire du parrain <i style="font-weight: normal">[Obligatoire]</i></label> : </span> <div id='parrain_numerosocietaire' class='hidden'><input type="text" name='ligne_27' id='input-6-ligne_27' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ multiple_1'> <span class='spip_form_label'> <span class='label'>Je souhaite recevoir des informations sur les produits et services de la MFA, ainsi que ses offres<BR>promotionnelles</span> : </span> <div id='filleul_optin'></div> <input type='hidden' name='multiple_1[]' id='input-6-multiple_1' value='' /> <ul class="spip_form_choix_multiple"> <li> <input type='checkbox' name='multiple_1[]' id='input-6-multiple_1_1' value='multiple_1_1' /> <label for='input-6-multiple_1_1'>par mail</label></li> </ul> <ul class="spip_form_choix_multiple"> <li> <input type='checkbox' name='multiple_1[]' id='input-6-multiple_1_2' value='multiple_1_2' /> <label for='input-6-multiple_1_2'>par SMS</label></li> </ul> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_30'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_30">En validant ce formulaire, vous acceptez d'être appelé sur le numéro de téléphone inscrit, par un chargé de clientèle de la MFA, dans le but de vous apporter des conseils et des explications avant l'envoi du devis.</label> </span> <div id='appelOK' ><input type="text" name='ligne_30' id='input-6-ligne_30' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> <div class='spip_form_champ ligne_31'> <span class='spip_form_label'> <label for="input-6-ligne_31">Les informations recueillies sur ce formulaire font l'objet d'un traitement informatisé par La Mutuelle Fraternelle d'Assurances (MFA) pour la réalisation d'un devis d'assurance. Elles sont destinées exclusivement à la MFA. Elles sont utilisées par l'agence MFA de votre secteur afin de vous proposer le contrat qui répond le mieux à vos besoins, et vous faire bénéficier des offres commerciales en cours. Elles sont également utilisées par les services internes de la MFA, comme par exemple le département marketing, dans un but statistique et de connaissance des besoins des sociétaires. Conformément à la loi Informatique et Libertés (loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée) et au règlement européen n°2016/679, vous disposez de droits, d'accès, d'information, de rectification, d'opposition, d'effacement et de portabilité des données vous concernant, que vous pouvez exercer en adressant votre demande, accompagnée d'une copie d'un titre d'identité en cours de validité, à : MFA - Délégué à la Protection des Données 6 rue Fournier - BP 311- 92111 Clichy Cedex ou par courrier électronique à : <u>dpo@mfa.fr</u> Pour en savoir plus sur notre politique de confidentialité, <a target="_blank" href="https://mfa.fr/politique-de-confidentialite/">cliquez ici</a>.</label> </span> <div id='confidentialite' ><input type="text" name='ligne_31' id='input-6-ligne_31' value="" class=' ligne formo' size='40' /> </div> <span class='nettoyeur'> </span> </div> </fieldset><fieldset class='separateur_tarif'><legend>Tarifs</legend> <div class='spip_form_champ textestatique_tarif'> </div> </fieldset> <div style='display:none;'><label for="nobotnobot-6">Veuillez laisser ce champ vide :</label><input type="text" name="nobotnobot" id="nobotnobot-6" value="" size="10" /></div> <fieldset class="separateur_captcha"> <legend>Code de verification</legend> <div class="spip_form_champ"> <span class="spip_form_label"> <label for="captcha2">Recopiez, SVP, le code ci-dessous </label> <span class="spip_form_label_obligatoire">[Obligatoire]</span> : </span><br /> <img id="imgCaptcha" src="https://mfa-web1.syspark.net/plugins/captcha2/create_image.php?uri=&format=jpg" alt="captcha" style='max-width: 520px; max-height: 100000px' /><br /> <input type="text" class="forml" name="captcha2" id="captcha2" value="" size="10" /> </div> </fieldset> <div style='text-align:center' class='spip_bouton'><input type="submit" name='Valider' value="Valider" /></div> <script src="https://mfa-web1.syspark.net/plugins/forms_et_tables_1_9_1/javascript/jtip.js" type="text/javascript"></script> <script type="text/javascript" src="https://mfa-web1.syspark.net/squelettes/javascript/jquery-calendar.js"></script> <script type="text/javascript" src="https://mfa-web1.syspark.net/squelettes/javascript/jquery-calendar-fr.js"></script> <script type="text/javascript"><!-- addLoadEvent(function() { popUpCal.setDefaults({autoPopUp: 'both', buttonImageOnly: true, buttonImage: 'squelettes/images/formulaires/ico_calendrier_16par16.gif', buttonText: 'Calendrier', speed:'', yearRange: (new Date().getFullYear()-100)+':'+(new Date().getFullYear()) }); $('input.date-picker').calendar(); }); //--></script> </div> </form> </div></div>